Muitos pacientes nos perguntam acerca dos riscos e cuidados de uma gravidez após cirurgia para tratamento da obesidade.

Algumas pessoas acreditam que a mulher não deveria engravidar após a cirurgia bariátrica porque “isso é uma coisa extremamente perigosa”.

Isso seria verdade?

Pode haver prejuízo para a saúde do bebê e da mãe após a cirurgia para obesidade?

A cirurgia bariátrica pode ocasionar complicações que atrapalhem uma gestação saudável?

Se uma mulher operada engravidar, ela vai voltar a ficar obesa?

A cirurgia bariátrica pode ajudar uma mulher obesa infértil a engravidar? 

A cirurgia para obesidade  pode ser benéfica para a mãe e para o feto ?

Quanto tempo devo esperar para engravidar após uma cirurgia bariátrica?

Quais os cuidados que uma gestante operada deve ter para ter uma gestação saudável?

Para responder essas questões aqui vão algumas informações que poderão ser úteis.

Estudos recentes mostram que a obesidade aumenta os riscos de complicações maternas e fetais ( Lu GC et al, 2001; Sebire NJ, 2001; Norman RJ, 1998;  Baeten JM, 2001; Deitel, 1998; Wittgrove AC, 1998 ).

Mulheres com obesidade quando comparadas às outras mulheres com peso normal têm um maior risco de desenvolvimento de diabetes gestacional, pré-eclampsia e infecções do trato urinário durante a gestação ( Buffington, 2003) .

Além disto, existe uma maior probabilidade de partos prematuros e defeitos na formação do tubo neural do bebê ( Buffington, 2003).

Os estudos  atuais mostraram não haver  risco de comprometimento para saúde da  mãe ou do o feto no caso de uma gestação  após um procedimento bariátrico ( Deitel, 1998; Printen, 1982; Bilenka B. 1995; Rand CS, 1989; Martin LF, 2000) .

Os estudos citados encontraram redução dos riscos fetais e maternos depois da perda de peso. Observou-se maior número de partos a termo, maior número de partos vaginais e menor número de recém nascidos grande para a idade gestacional (GIG)

Então de onde vem a idéia de que a cirurgia bariátrica leva a uma má gestação  ?

Um estudo feito em 1986 (Knudsen LB, 1986), mostrou associação da cirurgia com recém nascido de baixo peso. No entanto, esse estudo foi feito com pacientes submetidas ao By Pass Jejunoileal (BPJ). Esse tipo de cirurgia foi abandonado desde esta época devido às conseqüências nutricionais e metabólicas no período pós-operatório. Essa técnica foi substituída por cirurgias mais seguras e eficientes , como o By Pass Gástrico (Cirurgia de Fobi-Capella), Duodenal Switch , dentre outras .

Entretanto, outros estudos (Gurewitsch, 1996; Grange DK, 1994) mostraram a necessidade de um controle nutricional mais cuidadoso principalmente em relação às proteínas, ferro, ácido fólico e vitamina B12, pois na técnica de Fobi-Capella há exclusão do contato do alimento com o duodeno, o que altera o sítio de absorção desses nutrientes.

O risco de possíveis deficiências nutricionais é prevenido se a paciente aderir ao uso de suplementos de vitaminas e minerais prescritos rotineiramente pela equipe antes da gestação e se, depois de constatada a gravidez, a paciente continuar a ingerir suplementos específicos para gestação.

O maior risco de deficiência nutricional após uma cirurgia bariátrica ocorre durante o período de perda de peso mais acentuado, onde a restrição calórica ocorre com maior intensidade e a paciente pode não  estar adaptada a ter uma  mastigação eficaz e a selecionar de forma adequada os alimentos
 Recomenda-se, portanto, que mulheres não engravidem durante o primeiro ano após a cirurgia bariátrica , ou melhor , não engravidem até o peso  se estabilizar .

Motivos para se evitar a gravidez durante o período de perda de peso mais intensa :
- A restrição calórica pode afetar a saúde do feto.
- A mãe poderá ter deficiências nutricionais devido à maior demanda nutricional de vitaminas e minerais
-  Um ganho de peso inadequado durante a gravidez poderá reduzir a perda de peso a longo prazo .
                                                                                                                  ( Buffington, 2003)

Necessidades nutricionais na gravidez em cirurgia bariátrica
Nutrientes críticos :
- Proteína, folato, cálcio, zinco, ferro, vitamina B 12 , vitamina D e vitamina A
( Buffington, 2003)

Proteínas
 São necessárias para o crescimento do útero e mamas durante a gestação. Recomenda-se a ingestão de  60 gramas/dia  de proteína de alto valor biológico como ovos, carnes, leite e seus derivados .
Folato

É importante para a construção dos tecidos. Sabe-se que baixos níveis estão relacionados à má formação fetal (espinha bífida). Deve-se iniciar esta suplementação antes da gravidez. A recomendação diária é de 1g/dia. Está presente nos alimentos como: brócolis, fígado de galinha, laranja e alimentos integrais.

Cálcio
É fundamental para a construção dos ossos do bebê . Caso não suplementado poderá ocorrer mobilização do cálcio dos ossos maternos. Sabe-se que a gestante absorve o dobro de cálcio no primeiro trimestre da gravidez. A recomendação é de 1.000mg/dia na forma de citrato , pois na forma de carbonato não há  boa absorção após a cirurgia de Bypass gástrico pela ausência de contato com ácido clorídrico .

Zinco
Baixos níveis séricos estão associados com dores mais intensas no parto e com bebês com baixo peso ao nascer. A recomendação é de 15 mg/dia .Está presente em alimentos proteicos, alimentos integrais e oleaginosas ( nozes, castanhas, feijões , lentilha e ervilhas) 

Ferro
A deficiência de ferro é comum entre as gestantes. A mãe e o bebê têm  necessidades aumentadas de ferro. É praticamente impossível obter a recomendação de ferro da alimentação diária. A absorção de ferro de origem vegetal é praticamente nula, na ausência de ácido clorídrico. O uso de suplementos que tenham doses adequadas de ferro é fundamental para a saúde da mãe e do bebê (podem ser necessárias até 300mg de ferro elementar por dia na forma de fumarato ou sulfato ou ferro quelado em função da melhor absorção desses na ausência de pH ácido)

Vitamina D
É importante para a utilização do cálcio ingerido e da construção dos ossos do bebê. Tomar 20 a 30 minutos de sol (3x na semana) nos braços e na face ajudam na obtenção da Vitamina D. A recomendação é de 400mcg/dia.

Vitamina B12
Deficiência materna ocasiona deficiência no bebê. Isso poderá acarretar problemas no desenvolvimento neurológico do feto. Os níveis séricos devem se manter acima de 400 pg/ml. Deve-se administrar via parenteral (intramuscular) ou via oral na forma de B12 cristalina.

Orientações nutricionais para ter uma gestação saudável após cirurgia bariátrica :
- Busque ingerir calorias suficientes para você e seu bebê ( recomenda-se a ingestão de 1800 Kcal/dia )
-  Fracione suas refeições ( 5 a 6 refeições /dia)
- Procure ingerir de todos os grupos alimentares (cereais, carnes, leite e derivados, hortaliças, frutas e gorduras)
- Procure ingerir PRIMEIRO alimentos que sejam fonte de proteína, se sobrar espaço, coma o carboidrato.
- Busque ingerir 25 gramas de fibras diariamente
- Atinja 10 copos de água diariamente
- Evite o uso de bebidas alcoólicas

Um exemplo de cardápio
Café da manhã :
Banana, ovo cozido e barra de cereais

Lanche :
Torrada integral com queijo prato

Almoço :
bife grelhado
Salada de rúcula com tomate
Arroz e feijão
Lanche da tarde
Iogurte com granola
Jantar :

Sanduíche de pão sírio com atum, tomate e orégano
Ceia noturna :
Leite e ameixa secas
( Soma-se a este cardápio 20g de suplemento  proteico)
- Valor calórico aproximado  : 1750 Kcals
- Proteína : 70 gramas
180 gramas de carboidratos

QUANTO AO ACOMPANHAMENTO OBSTETRICO:
 lém do suporte e orientação nutricionais adequados, a monitorização do bem estar do binômio materno-fetal se faz importante.Durante as consultas pré-natais,devem ser ouvidas as queixas gerais da paciente,esclarecidas suas dúvidas, aferição do  peso e controle da pressão arterial em níveis aceitáveis e conseqüentemente normais.A vigilância sobre o adequado crescimento e bem estar do feto, deverá ser feito através de avaliação de crescimento da altura de fundo uterino, avaliações ecograficas seriadas para avaliação de anatomia e desenvolvimento fetais, assim como a realização de dopplervelocimetria (análise de fluxo sanguíneo adequado no compartimento materno e uterino).A dopplervelocimetria deverá ser feita em artérias uterinas em fases mais precoces da gestação(como predição para pré-eclampsia e restrição de crescimento intra-utero),como em artéria umbilical e artéria cerebral media fetal(avaliação de boa oxigenação em território feto-placentário).Desse modo o controle sobre mãe e feto se faz de maneira adequada e necessária.

Para uma gestação saudável a paciente deverá ser acompanhada por médico ,nutricionista e ginecologista obstetra com experiência em cirurgia bariátrica .

Por : Dr. Orlando P. Faria( cirurgião do aparelho digestivo e cirurgião bariátrico )
         Silvia Leite Faria (nutricionista)
         Dr.Guaraci Beleza. (Ginecologista obstetra especialista em gravidez de alto risco – Médico da CEMEFE – Centro de Medicina Fetal ).